El resabio de Constitución que hoy se mantiene vigente en el país reconoce el derecho a la protección de la salud, en el art., 19 Nº 9 (1), establece como principio el libre e igualitario acceso promoción, protección, recuperación y rehabilitación, entrega un deber preferente al Estado para garantizar estas acciones y le entrega la coordinación y el control de las acciones de salud.
En el inciso final plantea la libertad de elección del sistema de salud al que cada persona desee acogerse, sea éste estatal o privado. En este aspecto y previo a la promulgación de la mal llamada Constitución de 1980, mediante el DL 2.763/1979 se reorganizó el sistema nacional de salud que había sido establecido en 1952, cuya principal característica fue la integración de diferentes órganos públicos y su centralidad. Por tanto, la reorganización se instituye en el sentido contrario, por cuanto, se descentraliza el sistema de salud y se crean diversos órganos funcionales para efectos de concretar lo que luego se establecería como principio en la Constitución.
Para dar forma a la libertad de elección del sistema de salud para cada persona, se promulgó el Decreto de Fuerza de Ley (D.F.L.) N° 3 del Ministerio de Salud, donde se establecen las instituciones de salud previsional (ISAPRES) y dada la reorganización del año 1979 se creó el Fondo nacional de salud (FONASA). Posteriormente la Ley 18.469/1985 regulará las prestaciones de salud que contienen el derecho a la protección de la salud y la ley 18.933/1990 crea la Superintendencia de Salud, entidad que fiscalizaría los sistemas de salud. Todos estos textos serán refundidos por el DFL 1/2006 actualmente vigente.
Esta arquitectura institucional tiene como pilar el derecho a la elección del sistema de salud por parte de las personas, luego hubo transformaciones como el denominado Plan Auge (Ley 19.966/2004 que establece un régimen de garantías en salud) que vino a ser un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud de la Ley 18.469/1985, una reforma que no transforma el sistema sino más bien continúa por la vía iniciada en los años ochenta del siglo pasado.
En este aspecto, a partir de dicho diseño los problemas a los que se ha enfrentado este diseño, es el sub-financiamiento del sistema público, la diversificación de los planes de salud en el sistema privado, los problemas de discriminación a determinados colectivos (mujeres, ancianos, niños), la incontrolable subida de costes sanitarios y la irracional asignación de recursos, por nombrar los más destacados.
Las ISAPRES tuvieron un crecimiento de afiliados sostenido desde el año 1990 y hasta el año 2000 volviendo a retornar la afiliación durante la década del 2010, bajado la tasa de afiliación en los últimos cinco años (2). Este sistema de salud tiene como principales beneficiarios al año 2014, a hombres (20-60) 48% sumado a mujeres (40-60), niños (0-20) en un 28%, mayores de 60 en un 8%, mujeres (20-40) en un 16%. Lo que implica un sistema basado principalmente para atender a hombres jóvenes, con baja cobertura para mujeres en edad fértil y ancianos, con una baja tasa de atención de niños (3).
Lo anterior se debe en parte al descontrol de los costos, la baja en la afiliación, problemas con el cumplimiento de la ley y las acciones judiciales relacionados con los problemas de la aplicación de tablas de factores contenidas en la ley que resultaban discriminatorias conforme lo resolvió el Tribunal Constitucional el año 2010 ( causa Rol N°1710-2010) y de la judicialización de sus operaciones, lo que tuvo como corolario las sentencias dictadas por la Corte Suprema en el mes de diciembre del año 2022, que obliga a devolver a las entidades cuantiosas sumas de dinero, que tuvo una resolución legislativa durante el año 2024 mediante la Ley 21.674/2024 que Modifica el Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en las materias que indica, crea un nuevo modelo de atención en el Fondo Nacional de Salud, otorga facultades a la Superintendencia de Salud, y modifica normas relativas a las instituciones de salud previsional.
La ley crea un Consejo Consultivo sobre Seguros Previsionales de Salud con el objeto de asesorar a la Superintendencia de Salud en el proceso de presentación, evaluación y aprobación de los planes de pago y ajustes de las Instituciones de Salud Previsional, por restitución de cobros realizados en exceso por aplicar tablas de factores elaboradas por dichas instituciones distintas a la Tabla Única de Factores de la Superintendencia de Salud.
Además autoriza a los afiliados a FONASA (grupos B, C y D) a contratar con la entidad una cobertura complementaria, la ley define en el art., 144 ter el significado de dicha modalidad estableciendo que “La Modalidad de Cobertura Complementaria es aquella en virtud de la cual las personas afiliadas al Fondo Nacional de Salud, que cumplan los requisitos establecidos en el artículo anterior, se inscriben voluntariamente en esta modalidad para efectos de obtener acceso y protección financiera para las prestaciones de salud aranceladas en una red de prestadores determinada, obligándose al pago de una prima complementaria. La modalidad también contiene un seguro catastrófico en los términos del artículo 144 quáter”. Sumado a lo anterior, las personas accederán por esta vía a un seguro catastrófico.
Regula la forma de pago de la deuda producida por los años de cobros ilegales relacionados con la aplicación de tabla de factores elaboradas por ellas mismas y distinta a la Tabla Única de Factores establecida por la Superintendencia de Salud. Le entrega a la Superintendencia de Salud la regulación de aquello mediante la adecuación de los contratos y la obligación de restituir, en los términos consignados en la propia ley, las cantidades percibidas en exceso por las Instituciones de Salud Previsional, desde el 1 de abril de 2020, producto del procedimiento de adecuación de tabla de factores y la obligación de restituir las cantidades percibidas por las Instituciones de Salud Previsional por concepto de cobro de cargas no natas y menores de dos años de edad, desde el 1 de diciembre de 2022 (art., 2).
Las ISAPRES deberán presentar a la Superintendencia de Salud una propuesta de devolución de la deuda. Una propuesta de reducción de costos de la Institución. Una propuesta para incorporar en todos los contratos que administre la Institución, una prima extraordinaria por beneficiario, correspondiente al monto necesario para cubrir el costo de las obligaciones con sus personas afiliada, correspondientes a prestaciones, licencias médicas, excesos y excedentes de cotización, entre otros. Establece una plazo de devolución de la deuda que podrá ser de hasta trece años, se reduce el plazo en el caso de personas mayores de 80 (12 meses) y 65 años (24 meses).
Las ISAPRES solo podrán repartir dividendos sólo si han pagado la totalidad de la deuda de las cantidades percibidas en exceso (art., 6)
En el año 2024, y a partir de los datos de la Superintendencia de Salud, cotizaron en el sistema de ISAPRES, 1.610.979 personas, un total de 955.316 son hombres y 655.663 mujeres (2). Actualmente FONASA presta cobertura al 82% de la población teniendo la mayor cantidad de afiliados a dicho sistema de salud (16.752.189 personas) (5).
Sin duda estamos ante un proceso de transformación de la arquitectura normativa en la que se funda, por cuanto, la Constitución establece el derecho de elegir un sistema o público o privado, que en los hechos no tiene correlato con la realidad, por cuanto, sostenidamente el sistema público es y ha sido mayoritario al efecto en el número de afiliados y de prestaciones entregadas a la población. Por otro lado, la denominada crisis de la ISAPRES está lejos de resolverse y tendrá una prueba de fuego cuando comience a operar la modalidad complementaria de FONASA y dependerá de la licitación que se lleve al efecto.
En este aspecto el derecho a elegir un “sistema” está cada vez más cerca de ser una quimera, pudiendo preverse un proceso de disminución creciente de los afiliados a las ISAPRES. La obsolescencia al efecto del sistema constitucional se puede visualizar en este ámbito y el avance a un sistema de seguro universal resulta del todo inevitable, para la sobrevivencia de los propios prestadores privados, la tarea es el restablecimiento de un sistema nacional de salud y una mancomunación del financiamiento del mismo.
Esto además desde la perspectiva de género implica una mayor conciencia de los hombres, quienes mayoritariamente continúan validando dicho sistema a que construyan junto con las demás personas que habitan este territorio a la tarea de dotarnos de un sistema de salud que establezca unos mínimos civilizatorios para todas y todos.-
(1) Constitución Política de la República de Chile art., 19 Nº 9º.- “El derecho a la protección de la salud.
El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo.Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.
(2)Superintendencia de Salud, Serie estadística del Sistema Isapre 1990-2018. Disponible en el Sistema Isapre 1990-2018. https://www.superdesalud.gob.cl/biblioteca-digital/series-estadisticas-del-sistema-isapre-1990-2018/ [ consultado al 9 de noviembre de 2024 ].
(3) Asociación de ISAPRES (1990-2014) disponible en https://www.isapre.cl/PDF/PRESENTACIONISAPRES10JUNIO2015.1.pdf [ consultado al 9 de noviembre de 2024 ].
(4)Superintendencia de Salud, Estadística Mensual de Cartera de Beneficiarios del Sistema Isapre – año 2024. https://www.superdesalud.gob.cl/biblioteca-digital/estadistica-mensual-de-cartera-de-beneficiarios-del-sistema-isapre-ano-2024/.
(5) FONASA, cuenta pública año 2023, disponible en: https://datosabiertos.fonasa.cl/dimensiones-beneficiarios/
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